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Formulario Depilación Láser

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Formulario Depilación Láser

Depilación Láser

¿Es usted una persona apta para el tratamiento de DermoDepilación Láser?

Nombre:

Cedula:

Telefono:

Correo electrónico:

Genero:

M
F

1. ¿Ya se ha depilado con láser o IPL (Luz pulsada intensa)?

Si
No

1.1 Numero de sesiones realizadas:

1.2 Fecha de última sesión:

2. ¿Qué método de depilación usualmente usa?

Cuchilla y espuma de afeitar
Cera
Crema depilatoria
Depilador
Ninguno
Otros

2.1 Frecuencia

2.2 Fecha de última depilación:

3. ¿Qué zona del cuerpo quiere depilarse?

Frente
Cejas y entrecejo
Mejillas
Ovalo Facial/Barba
Labio superior
Mentón
Patillas
Nariz
Pabellon auricular
Cuello
Nuca
Hombros
Axilas
Espalda
Región lumbo-sacra
Pecho
Areolas

Región intermamaria
Abdomen
Linea supraumbilical
Linea umbilical
Brazos
Antebrazos
Linea de bikini - mujeres
Región genital - Hombres
Pubis
Región intergiutea
Glúteos
Muslos
Media pierna
Pies
Manos
Dedos de pies
Dedos de manos

4. ¿De qué color es el pelo que quiere depilarse?

Negro
Castaño
Rubio
Pelirrojo
Gris(Canoso)

5. ¿Utiliza camara de bronceo?

Si
No

6. ¿En la zona a depilar usted tiene?

Tatuajes
Manchas
Lunares
Cicatrices
Otros

INFORMACIÓN MÉDICA

7. ¿Consume usted algún medicamento?

Si
No

¿Cúal?

7.1 Metodo de planificación:

7.2 Fecha de última regla:

8. ¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?

Foliculitis
Hirsutismo
Hipertricosis
Psoriasis
Herpes
Epilepsia
Vitiligo
Cancer
Problemas de tiroides
Ovario poliquistico
Diabetes
Otras alteraciones hormonales

9. ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad o condición en el transcurso de su vida?

Si
No

¿Cúal?

10. ¿Le interesa alguno de los siguientes servicios?

Rejuvenecimiento facial
Tratamientos corporales
Tratamientos faciales
Tratamientos holisticos

11. ¿En qué Centro de Experiencias le interesa tomar sus tratamientos?

He leído y acepto la política de protección de datos (Leer Política)

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